Allegato B
Modello di Procura Speciale, l’utilizzo del presente template non è vincolante. Potranno essere accettati ulteriori modelli (compreso quello reperibile su STAR), purché completi di tutte le informazioni, dati e dichiarazioni ivi indicati.

PROCURA SPECIALE INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E/O PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE SUAP
Procura ai sensi dell’art.38 co. 3 bis DPR.445/2000
	
Al SUAP dell’Unione di Comuni Montani Appennino Pistoiese	
Ai sensi della vigente normativa il/la sottoscritto/a:
	
Cognome ___________________________________ Nome __________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|          sesso |__|
Nato/a a  _____________________________________ prov. |__|__|     Stato_____________________________
il    |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|        cittadinanza _____________________________________________________
estremi del documento di soggiorno      ________________________________________       (se cittadino non UE)      
rilasciato da ________________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza    |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|    
residente in ________________________________ prov. |__|__|          Stato _______________________________
indirizzo _______________________________________________    n.    _________        C.A.P.      |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cellulare    ___________________________________________
domicilio digitale inserito in INAD (Art.6-quater, D.lgs. n. 82/2005) (se posseduto – IN CASO DI PERSONA FISICA):
______________________________________________________@_____________________
	
in qualità di:         Titolare          Legale rappresentante           Altro ________________________________________
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) _________________________________________________________________________________________
Forma giuridica  _______________________________________________________
codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di __________________________________________ prov. |__|__|    n. REA     |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 
con sede legale in:
Comune __________________________________ prov. |__|__|        Stato ________________________________
indirizzo _______________________________________________     n.    _________        C.A.P.      |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cellulare ______________________________________________ 
domicilio digitale inserito in INI-PEC (Art. 6-bis, D.lgs. n. 82/2005) (solo in caso di ditta/società/impresa)
_______________________________________________________@_____________________

con la presente scrittura, a valere ad ogni fine di legge 

CONFERISCE A:
	
	
associazione (specificare):	

	
studio Professionale/Professionista/tecnico abilitato (specificare):	

	
altro (specificare es.: privato cittadino):	

nella persona di:	

Cognome ______________________________________ Nome _______________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|      
Nato/a a  ____________________________________ prov. |__|__|     Stato______________________________
 il    |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in/con studio in __________________________________ prov. |__|__|    Stato _____________________
indirizzo ________________________________________________     n.    _________        C.A.P.      |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cellulare ___________________________________________ 
PEC _________________________________________________________@__________________________
	
PROCURA SPECIALE PER
COMPILAZIONE E PRESENTAZIONE TELEMATICA E SOTTOSCRIZIONE CON FIRMA DIGITALE
della PRATICA TELEMATICA di (specificare l’oggetto) ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ED OGNI ADEMPIMENTO SUCCESSIVO PREVISTO DAL PROCEDIMENTO

Si impegna altresì a comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello Unico per le Attività Produttive 

DICHIARO

ai sensi e per gli effetti dell’articolo 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci o, nel caso di SCIA, consapevole dell’applicazione delle sanzioni penali di cui all’art. 19, comma 6, della legge 241/1990:

-   di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla vigente normativa di settore per lo svolgimento dell’attività in oggetto;
  di essere in possesso del requisito professionale previsto dalla vigente normativa di settore per lo svolgimento dell’attività in oggetto;
  di essere in possesso dei requisiti tecnici, strutturali e organizzativi previsto dalla vigente normativa di settore per lo svolgimento dell’attività in oggetto;
-   che i requisiti dichiarati nella modulistica per i locali dell’attività corrispondono a quelli previsti dalla normativa vigente di settore;
-  che la modulistica e le copie dei documenti (non notarili) allegati alla pratica sopra descritta corrispondono ai documenti conservati agli atti dell’impresa e del procuratore;
-    di aver preso visione dell’informativa privacy esposta sul sito istituzionale del SUAP a cui è rivolta l’istanza oggetto della presente procura;
  di sottoscrivere gli elaborati grafici cartacei, i cui file saranno firmati digitalmente e inviati dal procuratore (nei casi in cui è prevista la sottoscrizione di elaborati grafici)

Elezione domicilio digitale speciale:

il sottoscritto elegge il domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il presente procedimento e l’attività svolta dall’impresa, presso l’indirizzo di Posta Elettronica Certificata del procuratore che è indicato nella pratica on line nella sezione domicilio digitale speciale (Art. 3-bis, comma 4-quinquies, D.lgs. n. 82/2005) - che provvede alla presentazione telematica e alla sottoscrizione digitale della pratica; allo stesso soggetto è conferita altresì la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.

 il sottoscritto non elegge alcun domicilio speciale presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto al quale la presente procura è conferita.

QUADRO FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE

Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa o digitale dal titolare/legale rappresentante dell’impresa titolare dell’attività oggetto dell’istanza, acquisito in formato pdf, CONTROFIRMATO DIGITALMENTE DAL PROFESSIONISTA INCARICATO ed allegato alla modulistica elettronica.

Luogo e Data ______________________________          Firma ______________________________________

NB: il presente documento può essere firmato digitalmente o con firma autografa; NEL SECONDO CASO    ALLEGARE COPIA LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO

	
IL PROCURATORE (incaricato)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal Procuratore ai sensi del DPR 447/2000, art.47 per presa visione ed accettazione dell'incarico conferito, sottoscritta dall’incaricato alla sottoscrizione digitale
	
Il procuratore, che sottoscrive con firma digitale il presente documento, ai sensi del    D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA

-  di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma autografa sulla procura stessa;

-  che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato;

-  che la copia informatica di eventuali documenti non notarili contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP, allegati alla pratica inviata, corrispondono ai documenti acquisiti, che sono stati prodotti dal delegante;

-  che la conservazione in originale dei documenti avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto delegante;
-  di aver preso visione dell’informativa privacy esposta sul sito istituzionale del SUAP a cui è rivolta l’istanza oggetto della presente procura;
(in caso di elaborati grafici di grande formato non scansionabili integralmente) che i file inviati digitalmente - unitamente alla scansione della dell’intestazione dell’elaborato contenente le    firme dei soggetti sottoscrittori e alla scansione del documento d’identità degli stessi – sono conformi agli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici) 	
                     Firmato digitalmente dal procuratore